CMS - Der Casemix Simulator
Das Modul Casemix Simulator - kurz CMS – ermöglicht Ihnen, die Kodierung einer großen Zahl von Fällen nach festgelegten Regeln innerhalb eines Was-wäre-wenn-Szenarios zu ändern und die Auswirkung auf Casemix und Zusatzentgelt-Erlös zu untersuchen. Damit lassen sich zahlreiche Fragestellungen des strategischen Medizincontrollings beantworten, wie z.B.:
- Welche Erlösveränderungen ergeben sich durch Einführung oder Wegfall der Strukturvoraussetzungen für eine bestimmte Komplexbehandlung (z.B. die aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung)?
- Welche Erlösveränderung geht mit der Einführung neuer Zusatzentgelte einher, deren auslösende OPS-Kodes bisher nur unvollständig erfasst wurden (z.B. ZE162 / ZE163)?
- Wie hoch ist der Erlösbeitrag der vorbehandelnden chirurgischen oder internistischen Fachabteilungen in Krankenhäusern mit geriatrischer Frühreha? Welcher Erlös verbliebe beim Krankenhaus, wenn die Patienten nach der Primärversorgung extern zur Frühreha verlegt würden?
- Wie wirkt es sich auf den Erlös aus, wenn geriatrische Patienten künftig zwei Tage vor Erreichen der mittleren Verweildauer extern zur geriatrischen Frühreha verlegt würden?
- Welche Erlöseinbuße hat das Krankenhaus dadurch zu verzeichnen, dass eine bestimmte Fallkonstellation bislang (zum Nachteil des Krankenhauses) regelmäßig falsch oder suboptimal kodiert wurde? Welcher Mehrerlös ergäbe sich durch eine Neuabrechnung nach Korrektur der Kodierung?
- Welche Auswirkungen auf den Umsatz hat die Einführung neuer operativer Techniken z.B. im Rahmen eines bevorstehenden Chefarztwechsels?
- Mit welchem Erlösrückgang wäre zu rechnen, wenn bestimmte Fälle künftig häufiger konservativ anstatt operativ behandelt werden?
- Auf welcher Fachabteilung ist der Anteil der Nebendiagnosen am Gesamt-Casemix am größten?
Die in die Simulation einzubeziehenden Fällen werden im Modul MCS mit Hilfe der Filterfunktion ausgewählt und nach CMS übernommen. Dort können im Anschluss eine oder mehrere Aktionen definiert werden, die angeben, wie die Kodierung der Fälle verändert werden soll. Es können Diagnosen und Prozeduren hinzugefügt, gelöscht, ersetzt und verändert werden. Darüber hinaus können alle weiteren DRG-relevanten Angaben wie Verweildauer, Beatmungsstunden, Entlassungsgrund usw. modifiziert werden. Optional kann jede Aktion auch an eine Bedingung gekoppelt werden, so dass die Änderungen nur dann ausgeführt werden, wenn z.B. eine bestimmte Nebendiagnose kodiert ist oder die Verweildauer einen bestimmten Grenzwert überschreitet.
Besonders interessant ist die Bedingungsfunktion Zufallswahrscheinlichkeit, die es ermöglicht, Kodieränderungen nur bei einem festgesetzten Anteil der Fälle vornehmen zu lassen. Auf diesem Weg kann analysiert werden, welche Auswirkungen es hat, wenn bestimmte Krankheiten oder Begleitumstände nicht erfasst werden, deren Vorhandensein nicht aus den vorliegenden Daten des Einzelfalls erschlossen werden kann, deren Prävalenz jedoch bekannt ist (z.B. die Einstufung in einen Pflegegrad, deren Erfassung vor 2018 nicht erlösrelevant war und in vielen Häusern nur rudimentär verschlüsselt wurde).
Die Ergebnisse des Simulationsdurchlaufs werden in einer Statistikübersicht zusammengefasst, die Auskunft darüber gibt, bei wie vielen Fällen die vorgenommenen Änderungen eine Auswirkung auf die DRG und oder den Casemix bzw. den Erlös hatten und wie hoch diese Auswirkung ausfällt. Darüber werden alle in die Simulation eingeschlossenen Fälle in einer Liste aufgeführt, die eine fallbezogene Gegenüberstellung von Original und Simulation für verschiedene Felder wie Bewertungsrelation, DRG und ZE-Erlös ermöglicht. Diese Liste kann als CSV-Datei exportiert und z.B. in Excel weiter verarbeitet werden. Weiterhin können die einzelnen Fälle per Mausklick direkt in MCS angesprungen werden, wo die spezifische Fallkonstellation näher untersucht werden kann.
